Scarica modulo per cambio medico di base

Il Medico di Medicina Generale, detto anche medico di base o medico di famiglia, è il medico di fiducia che scegliamo tra quelli convenzionati con il SSN e iscritti negli elenchi della nostra ASL di appartenenza. Al medico spetta la cura del paziente per quanto riguarda gli aspetti preventivi, diagnostici e curativi di primo livello.

Il medico di base una volta scelto, può essere cambiato e non é necessario dare alcuna spiegazione in merito alla decisione di revoca. Contestualmente alla revoca, possiamo indicare il nominativo del nuovo medico di base da noi scelto. Il medico di base va cambiato facendo apposita richiesta presso la propria ASL di competenza e consegnando il modulo di cambio medico di base, spesso fornito dalla stessa ASL.

Nel caso in cui alla ASL non ci fossero dei moduli prestampati da compilare, ecco un fac simile modulo per cambio medico di base.

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E REVOCA/SCELTA MEDICO
Dichiarazioni rese ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Il/la sottoscritto/a ___________________________________nato/a ________

il___________ Residente a ________________________________________
via _______________________________________n.______cap__________
Codice Fiscale __________________________Tessera Sanitaria___________
n. tel.________________________

DICHIARA

di REVOCARE il medico Dott_________________________________ e contestualmente
di SCEGLIERE il Dott. ________________________________oppure,
nel caso in cui il medico scelto sia un massimalista,
di SCEGLIERE come seconda opzione il Dott. __________________________________

Luogo e Data
Firma

Dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale in caso di mendaci dichiarazioni o contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445).

Hai bisogno di aiuto?