Modulo delega ritiro cartella clinica

La documentazione sanitaria (cartelle cliniche, referti) può essere richiesta e rilasciata esclusivamente all’intestatario della documentazione stessa, provvisto di documento di identità. In alternativa, la cartella clinica può essere consegnata a un delegato provvisto del proprio documento di identità e di quello del delegante, oltre a una delega scritta firmata.

In caso di minorenni o incapaci, la cartella clinica può essere ritirata da chi ne esercita la patria potestà o tutori (o loro delegati) che siano muniti di adeguata documentazione legale. In caso di intestatario deceduto, la cartella può essere rilasciata solo agli eredi legittimi (o loro delegati) in possesso di adeguata documentazione legale ed eventuale delega. Di seguito un fac simile modulo delega per ritiro cartella clinica, da compilare e stampare.

Modulo per Delega al ritiro di copia della cartella clinica

Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________
nato/a a _________________________________________________ il ___________
residente a ______________________________ via __________________________
telefono __________________________________________________

In qualità di: _____________________________________________________

(specificare se intestatario della cartella clinica, oppure genitore, tutore, curatore, amministratore di sostegno o erede agente per nome e conto degli altri eredi)

D E L E G A

il ritiro di copia della cartella clinica del ricovero nel reparto di _______ in data ______

al/la sig/ra _________________________________________________________

nato/a a _____________________________________________il _____________
residente a _________________________________________________________

Il sottoscritto ai sensi del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) acconsente
che i propri dati siano trattati o possano essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere ad
adempimenti di legge.

Data______________________________

Firma del delegante _____________________________________(Allegare documento d’identità)
Firma del delegato ______________________________________(Allegare documento d’identità)

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