Modulo revoca medico di base

La scelta del proprio medico di famiglia é molto importante: occorre nutrire fiducia e sentirsi a proprio agio, sempre, con il proprio dottore. Può capitare quindi, per qualsiasi ragione, che decidiamo di cambiare medico. Come revocare il proprio medico di base? Come e chi informare di questa scelta?

Per revocare il proprio medico e sceglierne un altro, occorre inviare apposita richiesta presso la propria ASL di appartenenza. Solitamente presso le ASL ci sono dei moduli prestampati per la revoca del medico e la scelta di uno nuovo (non occorre specificare le ragioni del cambio). Tuttavia, nel caso in cui l’ASL non dovesse disporne, ecco un modulo revoca medico di base, da copiare su Word e compilabile con i nostri dati.


Modulo revoca medico di base

ASL di appartenenza
Indirizzo

OGGETTO: modello di scelta e revoca

Il sottoscritto ___________________________________

codice fiscale ____________________________

nato a: _____________________ il________________________________

residente a __________________________________ via  _______________

n. telefono: __________________________
email  ______________________________

D I C H I A R A

di scegliere il medico: ______________________ codice medico:_______________

di revocare il medico: ______________________ codice medico: _______________

Autorizzo al trattamento dei propri dati.

Data e firma

Hai bisogno di aiuto?